SISANDI

Beranda
Konsultasi

Konsultasi
Formulir

Formulir Konsultasi

Silahkan isi formulir di bawah ini:

Indikator / Gejala Kronis ^*

Riwayat Risiko Seksual ^*

Hanya berhubungan dengan pasangan tetap

Sering berganti pasangan dan tidak menggunakan kondom sama sekali

Melakukan hubungan seksual dengan sesama jenis dan tidak mengenakan kondom

Berhubungan seksual dengan pasangan ODHA (Orang Dengan HIV/AIDS) / pekerja seks

Gejala Awal HIV ^*

Tidak ada gejala

Nyeri pada sendi dan otot, Demam, Sariawan, Sering Muntah, Mudah Lelah, Muncul Ruam

Diare, Sariawan lebih dari 2 minggu, Berkeringat dimalam hari, ruam kulit, pembengkakan kelenjar getah bening, sakit kepala, nyeri pada otot, mual dan muntah

Diare kronis, Berkeringat di malam hari, Infeksi jamur di mulut dan tenggorokan atau vagina, Mudah memar atau berdarah, Tubuh terasa mudah lelah, Ruam atau bintik di kulit,Tuberkulosis, Demam berkepanjangan >10 hari, Pembengkakan kelenjar getah bening dan Herpes Zoster.

Penurunan Berat Badan ^*

Tidak ada penurunan berat badan

<5% penurunan BB (6 bulan)

5–10% penurunan BB (6 bulan)

>10% penurunan BB atau wasting

Riwayat IMS ^*

Tidak ada Infeksi Menular Seksual (IMS)

Pernah 1 kali IMS ringan

Sering mengalami IMS ringan

IMS berat (sifilis, gonore, herpes)

Faktor Risiko Lainnya ^*

Tidak ada faktor risiko lain

Transfusi darah

Jarum tidak steril

Narkoba suntik & transfus

Nama Lengkap ^*

Jenis Kelamin ^*

Tanggal Lahir ^*

No. Handphone / No. Telp ^*

Alamat ^*